Mandat de prélèvement:

Publié par ecole buissonniere

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence unique de mandat

Type de contrat

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM du CREANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM du CREANCIER). Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

IDENTIFIANT CREANCIER SEPA : FR XX ZZZ NNNNNN

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER :

Nom, Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Pays

DESIGNATION DU CREANCIER

Nom :

Adresse

Code postal

Ville

Pays

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER

Identification Internationale (IBAN) identification internationale de la banque (BIC)

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Type de paiement : Paiement récurent/répétitif ou paiement ponctuel

Signé à : Signature

Le (JJ/MM/AAAA)

Joindre un Relevé d’Identité Bancaire au format IBAN BIC

DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIMENT EST EFFECTUE (si différent du débiteur lui-même et le cas échéant) NOM DU TIERS DEBITEUR :

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